Dott. Attilio Marchese Specialista in Chirurgia d’ Urgenza e P.S Chirurgia Vascolare – Angiologia Dirigente 1° liv. Unità Operativa di Chirurgia Generale Ospedale “Cristo Re” - Roma

Utilizzo della Low Level Laser Therapy nella terapia delle ulcere degli arti

La terapia LLLT -   Meccanismi e azioni - Campi di applicazione - Lo strumento - Casi clinici significativi

La Low Level Laser Therapy  (LLLT), terapia laser a bassa potenza, è una terapia che utilizza apparecchiature laser con potenze situate tra i 5 ed i 500 mW e lunghezze d’onda comprese tra 600 e 1000 nm.

Alla fine degli anni '60 alcuni medici dell' Europa dell'Est cominciarono ad utilizzare per primi la terapia laser a bassa potenza (all’epoca chiamata biostimolazione laser), nonostante un gran numero di scienziati, in varie parti del mondo mostrasse grande scetticismo riguardo la possibilità di agire su un organismo, con una radiazione laser di così bassa intensità, direttamente a livello molecolare.

L’ utilizzo di tali laser, nonostante tali critiche iniziali, si è rilevato avere in realtà un vasto campo di utilizzo clinico in diversi campi specialistici, suscitando un notevole interesse scientifico e la pubblicazione di oltre 2000 studi.

Il primo a dimostrare l’efficacia clinica del laser a bassa potenza fu Menster in Ungheria agli albori degli anni ‘70. Gli studi in merito rimasero però confinati nei paesi dell’ Est europeo fino alla caduta del muro di Berlino. Il risultato fu che tutte queste conoscenze rimasero per lo più sconosciute nei paesi dell’ Europa Occidentale, anche se in altre parti del mondo ci fu comunque una vivace attività di ricerca da parte della Scuola Brasiliana, tuttora molto attiva in questo campo e di alcuni ricercatori isolati  ma di grande rilievo come, in Italia,  il Prof Alberico Benedicenti, che già agli inizi degli anni ’80 riuscì a dimostrare gran parte dei meccanismi d’azione della luce laser a bassa intensità. Anche in Francia, tra gli anni ’80 e ’90 si studiarono i benefici della LLLT sui danni alle mucose provocati dalla chemioterapia e dalla radioterapia. In sintesi, da tutti questi studi emergevano effetti antalgici da parte della LLLT nel trattamento della patologie infiammatorie osteo-mio-articolari, nonché un benefico effetto di biostimolazione favorente la guarigione a livello della cute e delle mucose delle lesioni da perdita di sostanza (ulcere, piaghe, decubiti, ecc.).

E’ opportuno sottolineare come gli effetti della luce laser si rilevavano essere particolarmente attivi proprio su quei tessuti sofferenti, ipossici ed a bassi valori di Ph che si andavano a trattare, con irradiazione ad appropriata lunghezza d’ onda, giusta potenza e corretti tempi di esposizione:  la risposta tissutale è infatti sempre dipendente da questi fattori nonché, come in tutte le terapie mediche e fisiche, dalla risposta individuale.

Gli studi e le osservazioni effettuate hanno evidenziato che la LLLT agisce con diversi meccanismi, sinergici tra di loro, tra i quali i più significativi sono costituiti da:

            1- azione antiflogistica

            dovuta all’ attivazione del microcircolo,con aumento del drenaggio linfatico ed inibizione dei fattori dell’ infiammazione, come PgE2 e Interleuchina 1

            2- azione biostimolante

            dovuta all’ attivazione del sistema immunitario, alla stimolazione della produzione di fibroblasti, miofibroblasti ed osteoblasti, all’ accelerazione del turn-over delle cellule epiteliali, agli effetti rigenerativi e riparativi sul tessuto nervoso

3- azione antibatterica ed antivirale

            diretta conseguenza delle azioni precedenti, con aumento del numero dei leucociti e della loro attività fagocitaria nei riguardi di batteri e materiali necrotici e conseguente detersione del tessuto trattato  

          4- azione antalgica

            dovuta all’ effetto antiflogistico di cui sopra, ad un effetto antalgico diretto sul sistema nervoso (inibizione del passaggio dell’ impulso nervoso a livello della membrana dell’assone,  blocco selettivo delle vie del dolore a favore  delle vie cenestesiche - propriocettive,  inibizione intersinaptica a livello della sostanza gelatinosa del midollo spinale), produzione di endorfine, con effetto similoppiaceo

 

         

Tutta questa varietà di azioni rende la LLLT valutabile nei seguenti campi di utilizzo:

Otorinolaringoiatria	Dermatologia
Otite	Alopecia
Rinite allergica	Cicatrici
Sinusite
Ipoacusia	Angiologia
Acufeni	Ulcere Vascolari
	Trombosi Venose
Urologia
Malattia di La Peyronie	Chirurgia
Balanite	Ferite
Epididimite	Cicatrici e cheloidi
	Cicatrici post-chirurgia    estetica
Ginecologia
Cerviciti	Proctologia
Displasia mammaria	Ragadi Anali
Bartolinite	Trombosi emorroidarie
Mastite	Cisti pilonidale
	Emorroidi esterne
Neurologia
Paralisi facciale	Odontoiatria
Nevralgia del trigemino	Gengiviti
Atrofia del nervo ottico	Alveoliti
	Afte
Esiti di Ustioni	Terapia complementare nella  implantologia ossea
Ulcere	Ascesso parodontale
Dermatiti    Cicatrici	Sindrome dell’ articolazione  temporo mandibolare
Oftalmologia	Ortopedia
Glaucoma	traumatologia e riabilitazione
Affezioni del nervo ottico	Esostosi calcaneale
Atrofia del nervo ottico	Epicondiliti
	Epitrocleiti
Dermatologia	Lombosacralgia
Herpes simplex	Fratture
Piodermiti	Tendiniti
Pemfigo	Gonalgia
Herpes zoster	Cervicalgia
Acne	Borsite
Micosi superficiali	Fascite plantare
Dermatiti
Foruncoli
Eczema

Da diversi anni, con il marchio Bioelettra - Bioterapie non invasive  si propone il laser  a bassa potenza nella terapia delle ulcere vascolari degli arti e nelle lesioni da decubito, inizialmente nei pazienti con ulcere refrattarie alle migliori terapie convenzionali in atto (toilette chirurgica, detersione farmacologia, medicazioni avanzate, bendaggi eleastocompressivi quando indicati, ecc.), successivamente, visti i risultati incoraggianti, come terapia di base, abbinata comunque alle terapie convenzionali. I risultati sono stati sorprendenti: le ulcere, sin dalla prima applicazione, andavano incontro a rapida detersione, regressione dei fenomeni flogistico-essudativi, riduzione della sintomatologia dolorosa quando presente, rapida progressione dei fenomeni di rigenerazione tessutale.

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Attualmente il laser da noi in uso è il laser FLEXLIGHT LLLB  prodotto per il marchio BIOELETTRA – BIOTERAPIE NON INVASIVE  che, come da dichiarazione del costruttore,  possiede le seguenti caratteristiche:

·        Laser di classe prima A (adatto per l’ uso domiciliare)

·        Laser a stato solido, con frequenza di 600 – 700 nm.

·        Potenza: 5 mW

·        Diametro spot : 3 mm.

·        Fluenza: 0.07 W/cmq

·        Penetrazione nei tessuti: 15 mm.

·        Conforme alla norma CE EN 60601 - 1 – 2 (Direttiva sui prodotti medici 2004/108/CE)

·        Facilmente trasportabile, non ha fili esterni, di basso peso, alimentato da batterie interne ricaricabili sia con corrente elettrica che con pannello solare

  

Si riportano, a titolo di esempio alcuni casi clinici, selezionati tra quelli più significativi presenti nell’ archivio della BIOELETTRA – BIOTERAPIE NON INVASIVE:

• Ulcera Diabetica
• Ulcera flebostatica
• Ulcera secondaria
• Piaga da decubito
• Bibliografia

ULCERA DIABETICA

Terapia di ulcera diabetica del piede sinistro in un soggetto di sesso femminile dell'età di 74 anni. Per due anni in terapia con detersioni della ferita e medicazioni avanzate, in assenza di significativo miglioramento clinico. L’ ulcera presentava un’ estensione di 25 x 25 mm. ed una profondità di 4 mm., con intensi fenomeni di flogosi circostante. La completa e perfetta guarigione dell’ ulcera è stata ottenuta mediante 30 applicazioni di 60 minuti in un periodo di 40 giorni, utilizzando l’ apparecchio laser. La distanza della sorgente era di circa 1 m con un angolo di incidenza perpendicolare.

Dopo il trattamento tradizionale in ambulatorio	Perfetta guarigione dopo 40 giorni

ULCERA FLEBOSTATICA

Ulcera flebostatica permagna in paziente di 65 anni, di sesso femminile, con sindrome postflebitica arto inferiore sinistro; il primum movens dell’ ulcera era stata una ferita da punta causata da una spina durante l’ attività lavorativa in campagna. Tale lesione era stata dapprima trascurata e successivamente trattata impropriamente, con sviluppo di un processo di impetiginizzazione. E’ venuta alla nostra osservazione dopo 90 giorni dall’ evento scatenante. La completa guarigione dell’ ulcera, dell’ estensione iniziale di 25 cm x 35 cm., è stata ottenuta con 10 applicazioni di 60 minuti in 20 giorni.  La distanza dalla sorgente era di 1 m con un angolo di incidenza di 45 gradi.

Prima seduta di trattamento (è visibile la luce pilota del raggio laser)	Riduzione dei fenomeni di essudazione dopo la prima seduta
dopo 12 ore	dopo 24 ore (sono osservabili i fenomeni di granulazione diffusa ed il processo di rigenerazione ai margini dell’ ulcera)
Dopo   36 ore	Dopo  10 giorni
Dopo 20 giorni (Completa cicatrizzazione)

ULCERA SECONDARIA A SAFENECTOMIA PER BY – PASS AORTOCORONARICO

Paziente di sesso maschile, di anni 45, sottoposto sei mesi prima a prelievo della safena interna sinistra per by–pass aortocoronarico. Progressivo sviluppo di lesione ulcerosa posteromediale di gamba, dell’ estensione di 28 x 7 cm, estesa dal ginocchio fino al malleolo mediale, coinvolgente i piani profondi. La completa guarigione di questa lesione è stata ottenuta con nove applicazioni di 60 minuti in 18 giorni.  La distanza dalla sorgente laser andava da 10 cm fino a un massimo di 1 metro con angolo di incidenza variabile a seconda della forma della ferita.

                

Dopo 2 ore

Dopo 9 giorni

Dopo 18 giorni

PIAGA DA DECUBITO

E’ uno dei primi casi trattati presente nell’ archivio della Bioelettra- Bioterapie non invasive, risalente al 1995. Si tratta di un vasto decubito sacrale, esteso 20 x 15 cm., profondo, con area eritemato-essudativa circostante in paziente obesa di 75 anni, insorta a seguito di allettamento prolungato per frattura dell’ anca. Da otto mesi la lesione era trattata senza significativo miglioramento con prodotti topici specifici e medicazioni avanzate. Il 90 % di guarigione della piaga è stato ottenuto con 40 applicazioni con durata minima di 120 minuti, in un periodo di 45 giorni: il trattamento veniva quindi interrotto per cause di forza maggiore non dipendenti dalla nostra volontà. La distanza dalla sorgente laser variava da 25 cm. ad un massimo di 1m. con angolo di incidenza variabile a causa della forma della ferita.

Inizio trattamento	Esposizione della lesione
Dopo 12 ore     Applicazioni a 1 m di  distanza per 180 minuti	Dopo 32 ore Applicazioni a 2 m di distanza per 120 minuti ,  per 2 volte con intervallo di 40 minuti
Dopo 48 ore                                Iniziale formazione del tessuto di granulazione	Dopo 72 ore  Progressione e stabilizzaziione della granulazione

Dopo una settimana	Dopo 10 giorni
Dopo 45 giorni Guarigione della lesione al 90%, manca solo la riepitelizzazione, ma la terapia è      stata interrotta per cause di forza maggiore

La tecnica di esecuzione dei cicli di trattamento, stabilita dal medico specialista, è altamente variabile in base alla tipologia della patologia da trattare e delle condizioni generali ed immunitarie del paziente. In linea di massima la durata di una seduta non deve essere inferiore ai 60 minuti, con una frequenza di almeno tre volte a settimana per un numero complessivo di sedute non inferiori a dieci.

Riteniamo inoltre che buone prospettive possa avere l’ utilizzo del LLLT anche in campo andrologico. La stimolazione del microcircolo con biostimolazione può avere un buon effetto adiuvante nel migliorare, unitamente ai presidi farmacologici, la vascolarizzazione dei corpi cavernosi e, indirettamente, i meccanismi dell’ erezione. I primi risultati sono incoraggianti, ma le considerazioni finali in merito potranno venire solo dopo una adeguata casistica in merito.

Bibliografia essenziale

     

1.   Kozhekin VV, Reshel'ko OA, Tkachev AM, Zhuk SA. Intravenous laser irradiation of blood and oxygen transport function. Anesteziol     Reanimatol. 1995 Jan-Feb;(1):42-3.
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3. Mester, A.R., Nagylueskay, S., Mako, E., et al. (1998). Experimental immunological study with radiological application of lowpower laser, in: Laser in Medicine. W. Waidelich (ed.). Berlin: Springer-Verlag, pp. 502–512.
4. Mester, E., and Jaszsagi-Nargy, E. (1973). The effects of laser radiation on wound healing and collagen synthesis. Studia Biophys. Band 35, 227–230.
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8. A. Ehrlicher, T. Betz, B. Stuhrmann, D. Koch, V. Milner, M.G. Raizen, J. Kas, Guiding neuronal growth with light, Proc. Natl. Acad. Sci. USA 99 (25) (2002) 16024–16028.
9. Laser Prague 2007 Congress Abstract Books.
10. .Dott. Gian Franco Franchi - Applicazioni LLLT sui tessuti molli
11. Ospedale San Camillo Forlanini - Roma - Dip.to Medicina Interna - Laser terapia medica - Dott.ssa Daniela Ingletto
12. . L'evidenza clinica in riabilitazione - Laserterapia

 

   

 

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